บอร์ด
กระทู้: เป้าหมายของการลดความผิดพลาดรวมถึงข้อผิดพลาดของมนุษย์ได้รับความช่วยเหลือจากวัฒนธรรมและองค์กร

เพียงแค่วัฒนธรรมพยายามที่จะแยกแยะระดับของเจตนาหรือตำหนิอย่างละเอียดมากกว่าที่กฎหมายกำหนด  โดย บุหรี่ไฟฟ้า Kspodsmoke
กลับไปที่ตัวอย่างกรณีของข้อผิดพลาดในการใช้ยาผู้ที่มีมุมมองของวัฒนธรรมที่เป็นธรรมอาจสังเกตว่าพยาบาลเลือกที่จะลบล้างคำสั่งและคำเตือนจากตู้ยาและเธอละเลยที่จะยืนยันยาบันทึกการฉีดยาและติดตามผู้ป่วย อย่างไรก็ตามการเสียชีวิตของผู้ป่วยแม้จะน่าเศร้า แต่ก็ไม่ได้ตั้งใจ แม้ว่าความผิดพลาดของพยาบาลอาจมีมากมาย แต่ก็เริ่มจากความผิดพลาดของมนุษย์ในการเลือกยาที่ไม่ถูกต้อง ด้วยเหตุนี้ความสามารถในการกระทำผิดของพยาบาลอาจถูกตีความว่าต่ำ (ข้อผิดพลาดง่าย ๆ หรือพฤติกรรมเสี่ยง) และการแก้ไขที่เกี่ยวข้องจะเป็นการสนับสนุนและให้ความรู้มากกว่าการดำเนินคดีทางอาญา ในหลอดเลือดดำนี้บางคนอาจโต้แย้งว่าการเลือกของเธอและการตระหนักถึงความเสี่ยงไม่ใช่ผลลัพธ์ควรเป็นตัวกำหนดที่สำคัญของการตอบสนองที่ถูกต้อง เธอจะไม่ถูกมองว่าประมาทหากเธอไม่ตระหนักถึงความเสี่ยง ความสนใจของเธออาจถูกดึงไปที่อื่นเช่นเด็กฝึกหัดของเธอ
หรือเธออาจได้รับการปลูกฝังในการปฏิบัติในสถานที่ทำงานประจำวันในการใช้ฟังก์ชันลบล้างโดยไม่ตระหนักถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นอย่างเต็มที่ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงแนวโน้มของมนุษย์ที่จะหลบหนีจากการปฏิบัติตามมาตรฐานที่เข้มงวด เพียงแค่วัฒนธรรมจะถือว่าพฤติกรรมนี้มีความเสี่ยง แต่เป็นธรรมชาติ 11เดวิดมาร์กซ์อธิบายถึง“ แนวโน้มที่จะหลงเข้าไปในพฤติกรรมเสี่ยง” โดยใช้ตัวอย่างยานยนต์ที่ผู้ขับขี่คนหนึ่งขับรถเกินขีด จำกัด ความเร็ว 9 ไมล์ต่อชั่วโมงในขณะที่คนขับอีกคนอาจขับรถเกินขีด จำกัด ความเร็วและการหักเลี้ยว 50 ไมล์ต่อชั่วโมง อย่างดุเดือด ผู้ขับขี่คนแรก“ ดริฟท์” โดยไม่ตระหนักถึงความเสี่ยงในขณะที่ผู้ขับขี่คนที่สองกำลังขับรถโดยมีจิตสำนึกในความประมาทของตนเองอย่างชัดเจน 11เนื่องจากรูปแบบวัฒนธรรมที่เป็นธรรมมองว่า“ นิสัยชอบล่องลอย” เป็น“ ส่วนหนึ่งของธรรมชาติของมนุษย์เรา” การลดพฤติกรรมเสี่ยงที่เกิดจาก“ การล่องลอย” จึงควรเป็นจุดสำคัญในการออกแบบโปรแกรมความปลอดภัยของผู้ป่วยในโรงพยาบาล 11ภายใต้รูปแบบวัฒนธรรมที่เป็นธรรมการลงโทษพยาบาลในกรณีนี้จะทำลายความเชื่อมั่นและความไว้วางใจของเพื่อนร่วมงานและสถาบันและยับยั้งการเปิดเผยและอภิปรายเกี่ยวกับความผิดพลาดที่เกิดขึ้น
ในทางตรงกันข้ามผู้ที่ใช้ท่าทาง "ชี้นิ้ว" (เช่นสิ่งที่อาจเกิดขึ้นภายใต้กฎหมายอาญา) อาจโต้แย้งว่าการกระทำของพยาบาลเป็นการกระทำที่ประมาททางอาญาแทนที่จะเป็นเพียงความผิดพลาด การกระทำของเธออาจคล้ายกับคนขับรถที่ส่งข้อความหรือเร่งความเร็วและโจมตีผู้สัญจรไปมาฆ่าเขาหรือเธอ ทั้งการกระทำของคนขับและพยาบาลเป็นทางเลือกแทนที่จะเป็นเพียงข้อผิดพลาดและผลที่ตามมานั้นสามารถมองเห็นได้และป้องกันได้
สรุป
เป้าหมายของการลดความผิดพลาดรวมถึงข้อผิดพลาดของมนุษย์ได้รับความช่วยเหลือจากวัฒนธรรมและองค์กรที่ส่งเสริมการสื่อสารและการศึกษาและลงโทษเมื่อได้รับการรับรองเท่านั้น รูปแบบวัฒนธรรมที่เป็นธรรมเสนอว่าบุคคลที่ทำงานภายในระบบไม่ควรรับผิดชอบต่อความผิดพลาดหรือทางเลือกที่เกิดขึ้นหากระบบนั้นล้มเหลวในการป้องกันข้อผิดพลาดที่คาดการณ์ได้ ระบบและสถาบันสุขภาพควรชี้นำการมีปฏิสัมพันธ์ที่คาดการณ์ไว้ในเชิงบวกและมีส่วนร่วมในการติดตามรายงานและแก้ไขข้อบกพร่องเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย

27 ก.ย. 63 เวลา 22:08 340